Realizar un diagnóstico era en su día una práctica que se comprendía y se llevaba a cabo bien: se tomaba el historial de una persona que presentaba síntomas, se examinaban y se hacían algunas pruebas para llegar a un diagnóstico general. Poner esto en práctica requiere una formación y una experiencia considerables. William Osler, considerado como uno de los fundadores de la medicina moderna, solía exhortar a sus alumnos a «escuchar al paciente, te está diciendo el diagnóstico».

Sin embargo, con la Covid-19, el diagnóstico clínico al parecer pasa a ser una cuestión secundaria frente a los test masivos. Todo lo que se requiere es una prueba de PCR positiva; sin síntomas, sin ninguna otra prueba diagnóstica. Pero nuestra limitada comprensión de los test masivos y de las PCR sugiere que esto podría no ser suficiente.

La detección de virus mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es útil siempre que se pueda comprender su precisión: ofrece la capacidad de detectar ARN en cantidades minúsculas, pero que ese ARN represente un virus infeccioso es otra cuestión. La RT-PCR utiliza una enzima denominada transcriptasa inversa para convertir un trozo específico de material genético llamado ARN en un trozo de ADN genético que coincida. La prueba amplifica entonces este ADN de forma exponencial; se pueden hacer millones de copias de ADN a partir de una sola cadena de ARN viral.

Se añade una señal fluorescente a las copias de ADN, y cuando la señal fluorescente alcanza cierto umbral, la prueba se considera positiva. El número de ciclos necesarios antes de que se alcance el umbral de fluorescencia da una estimación de cuánto virus está presente en la muestra. Esta medida se denomina umbral de ciclo (Ct). Cuanto más alto sea el número de ciclos, menos ARN hay en la muestra; cuanto más bajo sea el nivel, mayor será la cantidad en la muestra inicial.

En un artículo reciente en el British Medical Journal, médicos de Gales mostraron los problemas que plantea utilizar la prueba PCR cuando hay poca circulación viral en la población. Los test hallaron 26 resultados positivos de bajo nivel para el SARS-CoV-2. El número de ciclos necesarios para alcanzar el umbral en estos pacientes osciló entre 36 y 43. Diecinueve de estas pruebas levemente positivas se repitieron, y las 19 fueron negativas al repetir la prueba.

La importancia del umbral del ciclo queda demostrada en un estudio canadiense de 96 muestras de pacientes infectados por el SARS-CoV-2, en el que se informó de que sólo se detectó virus activo cuando el umbral del ciclo era inferior a 24. La diferencia en un umbral puede parecer poca cosa, pero las muestras pueden diferir en más de un millón de copias de ARN viral por mililitro. Parte del umbral del test utilizado consiste en intentar detectar una copia del virus en la muestra, lo que agrava aún más los problemas.

De los 19 individuos que dieron positivo, uno había dado positivo en PCR tres meses antes y también positivo en anticuerpos. El sistema inmunológico trabaja para neutralizar el virus y prevenir más infecciones. La etapa infecciosa dura aproximadamente una semana. El ARN inactivo, sin embargo, se degrada lentamente: puede ser detectado semanas después de que la infección haya desaparecido. En un caso, la RT-PCR continuó recogiendo fragmentos de ARN hasta el día 63 después de la aparición de los síntomas. La duración de la eliminación fecal del ARN viral en un paciente fue de hasta 47 días desde el comienzo de los síntomas.

La detección de virus mediante PCR es útil siempre que se comprendan sus limitaciones; si bien detecta ARN en cantidades mínimas, hay que tener cuidado con los resultados, ya que a menudo no detecta el virus infeccioso. Este problema de detección es muy común para la detección de ARN viral. El ARN viral del SARS-CoV, del Mers, de la gripe, del Ébola y del Zika también puede detectarse mucho tiempo después de la desaparición del virus infeccioso.

¿Por qué tiene esto importancia? Porque en el caso de la Covid-19, no se ha prestado suficiente atención a cuál es la relación exacta de los resultados de la PCR con la enfermedad. Los perjuicios de los falsos positivos pueden resultar trascendentales: las operaciones pueden retrasarse o cancelarse; los pacientes son retenidos en el hospital, por si acaso; se requieren más pruebas; en algunos casos, lleva a confinamientos locales. Los resultados de nuestro reciente examen sistemático sobre la infecciosidad viral indican que los umbrales de ciclo son esenciales para comprender quién tiene realmente una infección vírica y, por consiguiente, el alcance de cualquier brote y cómo controlar la transmisión.

Cuando se trata de hacer frente a esta pandemia en curso, está claro que la Covid-19 ―y nuestra limitada comprensión de la misma― está poniendo a prueba nuestra capacidad de toma de decisiones hasta el límite cuando se trata de diagnosticar infecciones. Y sin una mejor comprensión de lo que muestran realmente los resultados de los test, parece que mientras que el coronavirus tiene una baja prevalencia en nuestras comunidades, los test masivos podrían resultar más perjudiciales que beneficiosos si no se comprenden los matices del umbral de prueba.

Carl Heneghan es médico y epidemiólogo, y director del Centre for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford.
Tom Jefferson es epidemiólogo en el Centre for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford.

(Artículo aparecido en The Spectator el 12 de agosto de 2020. Foto de Prasesh Shiwakoti)

Un comentario en «¿Podrían los test masivos de Covid-19 resultar más perjudiciales que beneficiosos?»

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